2017年5月2日14時48分許，成都至貴陽鐵路樂山至貴陽段（以下簡稱成貴鐵路）CGZQSG13標段在建的七扇巖隧道進口平行導洞（以下簡稱平導，位于畢節市大方縣六龍鎮營盤村境內）發生瓦斯爆炸事故，造成正在隧道主洞內施工作業的12人死亡、12人受傷，直接經濟損失1475.103萬元。
事故發生后，相關國家和省領導相繼作出重要批示指示，要求全力救治受傷人員，妥善處理善后事宜，查清事故原因，加強施工安全工作。國家安全監管總局、國家鐵路局、國務院國資委、國家鐵路總公司派員趕赴現場指導事故處置和調查處理工作。
根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，5月3日上午，經省人民政府批準，成立了由省安全監管局牽頭，省公安廳、省監察廳、省總工會、國家鐵路局、成都鐵路監督管理局和畢節市人民政府等部門和單位人員組成的貴州省人民政府大方縣成貴鐵路七扇巖隧道進口平導“5·2”瓦斯爆炸重大事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請省人民檢察院、貴陽鐵路檢察院參加事故調查，全面開展事故調查工作。事故調查組同時組織省交通建設工程質量監督局、省煤礦設計研究院、省交通規劃勘察設計研究院、省質安交通工程監控檢測中心、省交通建設咨詢監理公司、貴州橋梁建設集團公司、貴州公路工程集團公司、貴州路橋集團公司、貴州能化青龍煤礦等單位專家組成專家組，對事故直接原因進行技術分析和調查（期間臨時邀請貴州久聯集團兩名爆破專家參與調查分析）。國務院安全生產委員會對事故調查處理進行了掛牌督辦。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對項目建設、設計、施工、監理單位以及有關監管部門進行了調查。通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、模擬實驗和綜合分析論證，查明了事故發生的經過、原因和人員傷亡及直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關人員和單位的處理建議，針對調查發現的問題提出了防范措施。現將調查情況報告如下：
一、基本情況
（一）工程基本情況。
1.成貴鐵路。
成貴鐵路為國家重點建設項目，起于四川省樂山站（含）、終于貴陽東站（不含），正線全長515.02km，其中四川省境內258.577km、云南省境內79.299km、貴州省境內177.144km。橋梁474座共178.216km，隧道183 座共241.415km。項目總投資744.6億元，主要技術標準為雙線客運專線，速度目標值250km/h，建設工期按6年控制。
2009年12月8日，國家發改委批復項目建議書；2010年12月6日，國家發改委批復可行性研究報告；2013年8月16日，中國鐵路總公司批復由中鐵二院做出的初步設計；2013年9月25日，施工圖通過鐵道部工程管理中心審查；2013年10月8日，施工圖審核報告通過鐵道部工程管理中心審查。2013年12月27日，完成招投標，全線共劃分為16個施工標段。2014年1月1日開工， 計劃2019年12月31日完工。
2.成貴鐵路 CGZQSG13 標段。
成貴鐵路 CGZQSG13 標段由中鐵十五局集團有限公司承建。起點里程為 D3K375+774.7 ，終點里程為D3K408+878.24 （短鏈35.712m），全長 33.068km。主要工程含8座隧道總長16992m、橋梁26座總長 3742.28m。2013年12月27日，建設單位成貴鐵路有限責任公司與中鐵十五局集團有限公司簽訂《新建成都至貴陽鐵路樂山至貴陽段站前工程施工總價承包合同》（合同編號： CGZQSG13），中標合同金額18.88億元，合同工期51個月（2014年1月1日至2018年3月31日），實際開工日期 2014年3月。
3.成貴鐵路七扇巖隧道。
成貴鐵路 CGZQSG13 標段七扇巖隧道位于貴州省大方縣境內，由中鐵十五局集團第五工程有限公司負責施工。起止里程為D3K406+027～D3K408+575，全長2548m。隧道最大埋深約300m，大部分埋深在 100m～200m。隧道縱坡設計為人字坡，坡度分界點樁號為 D3K407+250，進口坡度為 20‰上坡，出口段坡度為 10.5 ‰下坡。隧道進口在 D3K406+042～D3K406+710 段穿越泥巖、泥質粉砂巖、頁巖夾煤層地層，據鉆探揭示隧道需通過煤層7層，單 層煤厚度0.2～2.0m不等（實際揭露 7 號煤層厚度為6～7m），為高瓦斯地段。
4.七扇巖隧道進口平導。
為解決隧道高瓦斯段的施工通風及超前地質預報問題，設計在隧道進口方向左側30m處設置平導一座（里程PDK406+044～ PDK406+694，對應主洞里程段D3K406+044～D3K406+694），平導長650m，凈空尺寸為 3.5m（寬）×4.9m（高），并有1號、2號、3號橫通道與主洞交叉聯接，平導內設4個加寬的錯車道。施工前根據現場情況，建設單位組織施工單位、監理單位、設計單位、 咨詢單位進行會商并形成紀要，經專家評審后，將平導有軌運輸變更為無軌運輸。根據揭煤需求，設計對平導進行了延長，平導掌子面里程為 PDK406+731，平導實際長 687m。按照設計，施工中采用巷道式通風。
2014年7月1日，七扇巖隧道平導開始施工，需穿越7層煤。 針對高瓦斯隧道風險，制定了《七扇巖隧道探煤專項方案及揭煤防突預案》。
2014年7月30日至2015年10月26日，相繼穿越了厚度0.2m至0.4m的前6 層煤層，打通1號橫通道，2號橫通道因穿越煤層有較大風險性而變更取消。
2016年1月7日，開始穿越7號煤層，發現煤層厚度達到6m至7m，與勘查資料不相符。由于7號煤層瓦斯含量高，2016年3月1日，建設、設計、施工、監理及川煤集團對7號煤層瓦斯排放方案進行研究，制定了《七扇巖隧道進口C7揭煤防突試驗段專項施工方案》、《七扇巖隧道進口主洞C7煤層從平導順層鉆孔消突專項施工方案》，采取超前探測、打超前鉆孔對煤層進行瓦斯排放， 明確平導、主洞獨立通風，同時封閉已貫通的1號橫通道。
2016年5月19日，平導完成掘進，平導探明地質條件的功能已完成。施工單位分別在洞口往里30m處、2號錯車道（距爆炸點約290m）、3號橫通道處各設置一臺甲烷傳感器（事故發生時洞口處、3號橫通道處2臺損壞）對平導內瓦斯進行監測。
2016年12月，平導底板出現底鼓，底板斷裂形成裂縫，內墻及拱頂掉塊。
2017年1月13日，平導施工全面完成（洞口往里30m段采用V級A型模筑襯砌，其余段為V級A型錨噴襯砌），切斷平導內供電；1月15日，采用鋼柵欄門對平導進口進行封閉上鎖，采取獨立通風。禁止除瓦斯檢測人員外的其他人員進入。
2017年2月18日，主洞下臺階施工至與3號橫通道連接處時，利用鋼架網噴氣密性混凝土（初支）對3號橫通道進行了隔斷。
2017年3月下旬，設計單位人員進入平導查看，進入平導洞約 500m 后，發現邊墻有不同程度的收斂變形，底板有縱向裂紋并隆起，拱頂局部有噴射混凝土剝落、掉塊，繼續前行邊墻收斂變形加大，底板隆起嚴重，隆起高度約30cm至100cm，拱頂有噴射混凝土剝落、掉塊現象。
（二）參建各方基本情況。
1.施工單位。
中鐵十五局集團第五工程有限公司，系中鐵十五局集團有限公司全資子公司，成立于1988年4月7日，類型：有限責任公司 （法人獨資），注冊資本：人民幣 50686 萬元，統一社會信用代碼： 91120106MA05JHQW9M。公司住所：天津市紅橋區丁字沽零號路 11 號 3 門 201，法定代表人：李俊。經營范圍：公路施工、市政公用 設施施工、鐵路施工、房建施工等。建筑業企業資質證書編號： D112100099（住建部頒發，有效期至 2017 年 10 月 25 日）、 D212026739（天津市建設委員會頒發，有效期至 2017 年 11 月 11 日），資質類別及等級：公路工程施工總承包壹級；市政公用工程施工總承包壹級；鐵路工程施工總承包貳級；橋梁工程專業承包壹級；隧道工程專業承包壹級；公路路面工程專業承包壹級；公 路路基工程專業承包壹級；建筑工程施工總承包貳級；水利水電 工程施工總承包叁級。安全生產許可證編號：（津）JZ 安許證字 〔2017〕CY0005164，有效期：2017 年 1 月 3 日至 2020 年 1 月 3 日。
中鐵十五局集團有限公司，成立于 2001 年 4 月 2 日，類型： 有限責任公司（法人獨資），注冊資本：人民幣 111721.03 萬元， 統一社會信用代碼：913100001699534723。公司住所：上海市靜安區共和新路 666 號 6 樓，法定代表人：張喜勝。經營范圍：鐵 路、公路、房屋建設、水利水電、市政公用建設工程施工，建設工程設計，橋梁、隧道、公路路面、鐵路鋪軌架梁建設工程專業施工等。建筑業企業資質證書編號：D131003223，資質類別及等級：公路工程施工總承包特級；鐵路工程施工總承包特級；市政公用工程施工總承包特級；建筑工程施工總承包壹級；水利水電工程施工總承包壹級；橋梁工程專業承包壹級；隧道工程專業承包壹級；公路路面工程專業承包壹級；鐵路鋪軌架梁工程專業承包壹級。安全生產許可證編號：（滬）JZ 安許證字〔2015〕010020， 有效期：2015 年 9 月 30 日至 2018 年 9 月 30 日。
2.建設單位。
成貴鐵路有限責任公司，成立于 2010 年 10 月 14 日，注冊資本：人民幣 723104 萬元，統一社會信用代碼：91510100562037876Y。 公司住所：成都市金牛區撫琴西路 228 號附 1 號，法定代表人：張國力。
3.監理單位。
北京鐵城建設監理有限責任公司，成立于 1998 年 11 月 11 日， 類型：其他有限責任公司，注冊資本：2000 萬元，統一社會信用代碼：91110108633713713M。公司住所：北京市海淀區復興路 40 號，法定代表人：李克賢。資質等級：房屋建筑工程監理甲級； 鐵路工程監理甲級；市政公用工程監理甲級。
4.設計單位。
中國中鐵二院工程集團有限公司，成立于 1952 年 9 月，公司住所：四川省成都市金牛區通錦路 3 號，法定代表人：趙德義。
5.勞務分包單位。
根據施工單位提供的勞務合同，七扇巖隧道進口勞務分包單位為陜西精誠國際建筑勞務有限公司。經查，實際為董杰（自然 人）冒用該公司名義與施工單位簽訂合同，承攬勞務。至事故發生時，該勞務分包合同一直未加蓋陜西精誠國際建筑勞務有限公司印章，董杰亦一直未能提供公司委托書。
（三）工程建設組織。
2013 年 12 月 27 日，中鐵十五局集團公司中標后，成立了中鐵十五局集團成貴鐵路項目經理部，以內部分包的形式，將工程指定給三個子公司施工。其中中鐵十五局集團第五工程有限公司負責七扇巖隧道等的施工，成立了中鐵十五局集團成貴鐵路項目經理部隧道分部。2014年7月，中鐵十五局集團成貴鐵路項目經理部與中鐵十五局集團成貴鐵路項目經理部隧道分部簽訂《內部施工承包合同》，將七扇巖隧道等工程分給五公司施工。
隧道分部設三個工區，其中二工區負責七扇巖隧道進口、長坡隧道、馮家堰隧道出口施工。工區下設“架子隊”，由隊長、技術主管、技術員、安全員、瓦檢員等組成，均為施工單位正式員工，具體負責組織勞務隊伍施工和現場管理。
（四）專家組組成情況。
貴州省交通系統的 9 位專家、貴州省煤炭系統的 2 位專家、成都鐵路監督管理局的 3 位專家共同組成了事故調查技術專家組， 就事故發生的原因開展了技術調查（期間，調查組邀請了久聯集團 2 位民爆專家參與民爆物品爆炸的排除認定）。此次事故調查技術專家組按照專業職能和分工，分為綜合組、勘察設計組、瓦斯性質判別組、施工工藝組和項目管理組，涵蓋勘察、設計、施工和地質、煤礦、隧道工程等專業，其中人員組成具有高級職稱的占專家總數的 86%。
專家組通過現場勘查、查閱資料、詢問相關當事人、分析研究，提交了《成貴高鐵七扇巖隧道平行導洞“5·2”爆炸事故調查技術報告》。
（五）爆炸現場情況。
在平導內距洞口大約 500m 處發現平導身邊墻有不同程度的收斂變形，同時還發現洞內路面有縱向裂縫，拱頂處有噴射混凝土剝落、掉塊，型鋼拱架和鋼筋網出露的現象，越往平導深處，其邊墻的收斂變形加大，且平導的底板縱向裂縫加劇，底鼓隆起嚴 重，高度大約在 30cm 至 100cm，突出表現在 PDK406+670～+ 720 段，且 PDK406+636（拱頂）～+ 710（底板）段通過 C7 煤層；同時，拱頂局部有噴射混凝土剝落、掉塊；進入到 3 號橫洞，右側坍落石塊堆積。在第四個會車道處，頂部開裂最為嚴重，且墜落物多。 平導內壁附著物以第四個會車道為中心向兩端偏移。
根據《成貴高鐵七扇巖隧道“5.2”事故救援勘察報告》，在事故發生后 17 時 30 分，主洞口的 CO 濃度 3700ppm（即 4625mg/m3）， 無瓦斯；距主洞口 500m 處，CO 濃度 1300ppm（即 1625mg/m3），瓦 斯濃度0.3%，距主洞 700m 處，CO 濃度 3500ppm（即 4375 mg/m3）， 瓦斯濃度 0.45%，能見度不足 2m，平導內的 CO 濃度為 230ppm（即 287.5 mg/m3），瓦斯濃度 0.4%。現場未發現炸藥爆炸的痕跡。
后經中鐵十五局集團成貴鐵路項目部委托河南四通工程檢測有限公司對平導洞 PDK406+670～+ 720 段的底板使用意大利 RIS －K2 FastWave 型探地雷達進行檢測，該段底板圍巖主要為煤層和 頁巖，且圍巖節理裂隙發育，巖體破碎，尤其在 PDK406+690～+ 698 段為節理裂隙破碎帶，隧道底板的左、中、右位置均出現節理裂隙發育，且為貫通性裂隙，巖體破碎。
二、事故經過及應急救援情況
（一）事故經過。
至2017年5月2日，七扇巖隧道進口正洞掌子面里程為 D3K406+853（距洞口 826m）、下臺階里程為 D3K406+821（距洞口 794m）、仰拱里程為 D3K406+803.7（距洞口 776.7m）、二襯里程為 D3K406+744（距洞口 717m）。
2017年5月2日下午，成貴鐵路 CGZQSG13 標段七扇巖隧道進 口，9 名工人在掌子面立拱架（另有 1 名帶班），下臺階處有一臺 挖掘機、一輛車在出渣，另有兩輛車在等待出渣，二襯端頭（3 號橫通道連接處附近）4 名工人在掛防水板，4 名工人在進洞口約 200m 處打電纜槽水溝。14 時 48 分許，技術員曹衛平、連玉波及瓦檢員余茂成和另外4人正往隧道里走時，平導內發生瓦斯爆炸，將平導口停放的挖掘機沖出約 15m 遠、洞口風機被推倒，沖擊波沖破導洞 3 號橫通道與主洞連接部位，沖擊正在隧道內施工作業 的工人和機械設備，同時產生大量一氧化碳，造成立拱架7人、掛防水板4人、正在出渣的駕駛員共12名工人死亡，另外12人受傷的重大事故。
（二）應急救援情況。
事故發生后，5月2日15時19分企業向大方縣政府報送了事故情況。接到事故報告后，省、市、縣三級領導高度重視，立即啟動省、市、縣應急救援預案，組織有關單位開展搶險救援；省委常委、省委宣傳部部長、副省長慕德貴，省政協副主席、畢節市委書記周建琨立即率省、市相關單位趕赴現場指導救援。先后投入礦山救護隊 3 支共 51 人、消防官兵 51 人、民兵預備役部隊 55 人、中鐵五局救援隊 30 人參與搶險救援，事故單位組織了由瓦 檢員、安全員、通風管理員及各類機械操作人員 100 人參與救援， 投入救護車 20 輛、專業搶險救援車 17 輛、消防車 17 輛。救援人員進入隧道約 500 米處發現 1 名遇難人員，約 700 米處發現 5 名遇難人員，在掌子面拱架上發現 6 名遇難人員。至 3 日 4 時 43 分， 最后一具遺體運出隧道，現場救援工作結束。受傷人員得到及時有效救治，當地政府及施工單位組織力量全力做好死傷者家屬接待和安撫，及時與全部遇難者家屬簽訂了賠償協議，當地社會秩序穩定。
根據《大方縣成貴鐵路七扇巖隧道“5·2”瓦斯爆炸事故應 急處置評估報告》，事故應急救援信息報送暢通，信息報送及時， 應急指揮有力，協調有序，所采取的救援措施得當。
三、勘察設計分析
專家組通過現場實地調查與查閱相關技術資料，對七扇巖隧道 勘察設計情況進行了調查。結論如下：
（一）勘察方面。
1.該隧道工程地質勘察采用了資料收集、地質調繪、鉆探、物探、測井、原位測試、取樣試驗等綜合勘察方法，滿足相關規范、 規程要求，勘察工作量基本滿足要求。
2.勘察報告中提出的隧道穿越的地層巖性、地質構造、含瓦斯 地層范圍與實際基本一致。
3.勘察報告中評價 D3K406+045～D3K406+710 段為高瓦斯隧道的結論，與實際情況基本一致。
4.勘察報告中提出“隧道洞身 D3K406+045～D3K406+710 段通過含煤地層，屬高瓦斯隧道，嚴格按高瓦斯隧道相關施工規范施工，加強超前地質預報和通風監測，防止瓦斯及有害氣體造成安全事故”的建議是合理的。
（二）設計方面。
1.嚴格執行了《中國鐵路總公司關于新建成都至貴陽鐵路樂山至貴陽段初步設計的批復》對七扇巖隧道的要求。
2.隧道設計符合《鐵路隧道設計規范》（TB10003-2005）、《鐵路瓦斯隧道技術規范》（TB10120-2002）等相關規范的要求。
3.隧道施工過程中根據現場的實際情況，與參建各方共同形成 變更，變更處理措施得當。
四、事故直接原因分析
為查清事故直接原因，事故調查組組織爆破、瓦斯、建筑施工等方面的專家多次進行現場勘察，查閱相關工作資料，進行分 析論證。
（一）爆炸點分析。
經現場勘察，平導第四錯車道處（距洞口542m、距洞底133m）型鋼拱架反向扭曲，底部無縫鋼管（水管）扭曲為麻花狀，有 3 段擰成紙片狀。以該處為中心，導洞內壁附著物向兩端偏移，風筒殘留物亦分別朝洞口和洞內方向，因此可以判定爆炸點為平導第四錯車道處（PDK406+582～PDK406+610）。
（二）爆炸物分析。
通過現場勘察，導洞內未發現炸藥爆炸特有的爆破漏斗等痕跡，排除了炸藥爆炸可能。
平導穿過多層煤層，由于該平導內應力變化導致底板隆起， 并引起兩側洞身和拱頂局部冒落，使得原來被封閉的煤層暴露， 煤層中的瓦斯釋放進入平導，經采取通風釋降，瓦斯濃度始終處于平穩較低的范圍，但事故發生前距爆炸點往洞口方向 290m 處拱頂安裝的甲烷傳感器數據顯示，在爆炸前短時間內，瓦斯濃度突然異常提高近兩倍，可確定平導洞內短時間內發生了瓦斯大量異常涌出，瞬間達到爆炸極限。爆炸物為瓦斯。
（三）瓦斯防治情況分析。
1.地質勘探及超前預報情況。
經查，設計單位地質勘探主要采取地表鉆孔取芯、地質雷達對隧道地層巖性、走向和傾角進行判識。根據設計地質勘探結果，隧道在 D3K406+045～D3K406+710 段通過二疊系上統龍潭組泥巖、 頁巖夾煤層，隧道需通過煤層 7 層，單層煤厚度 0.2～2m。深孔 WS-DZ-七扇巖-深-1 取樣分析測試，N2 含量 1.7ml/g，CO2 含量 0.48ml/g，CH4 含量 9.30ml/g，H2 含量 0.02ml/g，瓦斯壓力 1.37MPa，煤層堅固系數（f）0.5、瓦斯放散初速度（△P）13.741， 隧道通過含煤段落為高瓦斯。
根據《鐵路隧道超前地質預報技術規程》、《鐵路瓦斯隧道技 術規范》，施工單位制定了《成貴鐵路 13 標七扇巖隧道超前地質 預報實施方案》，將超前地質預報作為一項施工工序。具體為：以地質調查法為基礎，通過隧道掌子面地質素描，對掌子面圍巖的巖性、走向、傾向、傾角進行具體描述；采用地震反射波法（TSP） 探測方法對前方 100m 范圍地質進行了長距離探測；采用地質雷達法對前方 30m 范圍內的地質情況進行了中距離探測；采用中距離 超前水平鉆孔對前方 30～50m 的地質情況進行更加準確的判斷； 同時在每次開挖之前，施做加深炮孔進行短距離預測，孔深 5m， 外插角為 20～30 度，對掌子面前方及洞身周圍地質進行準確探測。 如發現異常，及時聯系設計單位和建設單位組織進行現場踏勘，確定處理方案后現場再按照方案進行施工。
2.預防瓦斯突出措施。
針對經專業技術服務單位探測有煤與瓦斯突出風險的 7 號煤層，施工單位組織編制了《七扇巖隧道進口平導 C7 煤層防突專項 施工方案》、《七扇巖隧道進口正洞 C7 煤層從平導順層鉆孔專項施工方案》，經評審后按照方案對 7 號煤層進行消突施工。
其中，平導掌子面施做 42 個瓦斯排放孔，對 7 號煤層瓦斯進行自然排放。鉆孔平均深度為 46m，均穿透 7 號煤層。平導消突完成、施工通過 7 號煤層后，從平導內向正洞施做 61 個瓦斯排放孔， 孔間距 2m，鉆孔范圍 PDK406+600～PDK406+720，鉆孔深入正洞 C7 煤層，并超出正洞開挖輪廓不少于 10m。施工過程中為防止鉆孔后出現塌孔，采用孔內安設直徑 5cm 的打孔 PVC 管。
消突完成后，現場組織專業技術服務單位對消突效果進行了驗證，檢測孔瓦斯解吸指標 K1 值最大值為 0.36、Δh2 值最大值 為 120Pa，低于《防止煤與瓦斯突出規定》中 K1 值臨界指標 0.5、Δh2 值臨界指標 200Pa 的規定，驗證了現場按照施工方案實施防 突措施有效，保障了揭煤施工的安全。
（四）瓦斯來源分析。
1.隧道地質情況。
七扇巖隧道區域屬云貴高原溶蝕、剝蝕低山地貌。進出口兩端山頭高聳，中部為長條形寬緩洼地，山體高程 1525～1840m，相對高差 100～400m。隧道穿越地層巖性復雜，上覆第四系全新統坡 殘積（Q4dl+el）粘土，下伏基巖為三疊系下統永寧組一段（T1yn1） 灰巖，夜郎組三段（T1y3）泥巖、砂質泥巖，二段（T1y2)灰巖、 一段（T1y1)泥巖、粉砂質泥巖、泥質粉砂巖，二疊系上統長興大 隆組（P2c+d)燧石灰巖、硅質巖夾頁巖、龍潭組（P2l)泥巖、泥質粉砂巖、頁巖夾煤層。D3K406+045～D3K406+710 段 665m 通過煤層7層，其中7號煤層單層煤厚度最大為 7m，為高瓦斯段落。
隧道穿越區屬于單斜結構，無褶皺、斷裂構造，巖層扭曲嚴 重，產狀變化大，進口段巖層產狀為 N10°E/13°SE，以后產狀為 N30～80°/E20～55°SE。進口段主要的節理產狀為：N40°E/90° 和 N60°W/90°，節理間距 0.5～2.0m，微張至張開型，節理面多較平整，多充填粘土。從隧道上覆山體結構和埋深情況看，山體存在一個明顯的結構面。
2.平導應力變化及瓦斯來源。
山體存在一個明顯的結構面，造成上覆山體在自重應力的作用下，沿著滑移面朝山體深部移動，從而出現滑移性地應力高度聚集集中的力學現象。
同時，平導與正洞實際開挖輪廓間距僅有 23m，平導施工完成、 進而施工相鄰正洞，隧道周邊應力重新分布，二次擾動導致平導底板應力進一步集中、增大，增加了擾動區域內 7 號煤層中瓦斯 的吸附解析速度和解析量，大量瓦斯由吸附態轉為游離態，賦存于煤系地層的孔隙裂隙中，增大了地層中的瓦斯壓力。
此外，挖掘空間之外存在著卸壓圈，構造擠壓應力增強會造成卸壓圈范圍擴大，卸壓圈內的裂隙向縱深擴展，沿途可能導通煤層中瓦斯未解析的區域瓦斯提前解析、釋放。
由于平導沒有鋼筋砼二襯，底板調平層設計為 20cm 厚 C20 素 混凝土，下面未設計鋼架進行封閉成環，在圍巖結構系統中屬于弱結構體，在復雜的地質情況和應力變化的作用下更易形成底鼓、 開裂現象。而 7 號煤層有煤與瓦斯突出危險性，開挖的二次擾動增大了應力，使圍巖處于失穩破壞的臨界應力狀態，在外界擾動因素響應下造成瓦斯從平導底板導通裂隙內瞬時、大量涌出。
（五）3 號橫通道封閉及通風方式分析。
調查中發現，七扇巖隧道進口通風方式與設計存在不一致， 由原設計的巷道式通風變更為壓入式通風，且按照設計要求，平導 3 號橫通道應在隧道竣工后進行封閉，實際上 3 號橫通道已經封閉。
經查，3 號橫通道原設計封堵要求為：在竣工后，為防止平導高瓦斯向正洞逸散，在與正洞連接處采用 5m 厚 C25 氣密性砼墻體進行封堵。實際情況是：2017 年 2 月 18 日，正洞施工至 3 號橫通道交叉口位置時，施工單位考慮平導內順層施作的 61 個瓦斯自然排放孔仍然有瓦斯排出，而平導標高比主洞標高低了 4.5m，瓦斯容易通過 3 號橫通道進入正洞并在正洞掌子面拱部積聚，為防止平導內的瓦斯進入正洞，參照《七扇巖隧道平導 C7 煤層試驗段專 題會議紀要》，施工單位采用鋼架網噴 28cm 厚 C25 氣密性混凝土將正洞與平導進行了臨時封閉隔斷，主洞和平導均采用獨立的壓入式通風。
事故發生后，中國礦業大學（北京）資源與安全工程學院對 3 號橫通道的封閉和隧道通風方式進行了論證，提交的《七扇巖隧道進口施工通風方式的合理性分析研究報告》結論如下：
1.就本隧道施工組織來說，施工現場依據開挖和揭煤的具體情況，對平導和正洞分別采用獨立的壓入式通風方式比巷道式通風更合理。
2.現場采用的通風設備提供的風流和風量，能夠滿足獨立壓入式通風方式隧道在非突出狀態下的正常排放安全要求。所選風機經過計算足已滿足正常情況下瓦斯涌出的稀釋要求，并已保留必要的安全系數，但是在瓦斯異常突出或涌出的情況下，局部瓦斯濃度急劇上升，短時間無法稀釋，根據爆炸三角形，只要瓦斯濃度在 5%-16%之間，氧氣濃度大于 12%時，即具有爆炸危險，無論采用巷道式通風還是壓入式均無法避免巷道瓦斯濃度超過爆炸下限，無法絕對避免引起瓦斯爆炸。
3.針對 3 號橫通道附近正洞揭煤的實際情況，采用巷道式通風容易在正洞進口段形成凝風區，不利于正洞的瓦斯排放和作業人員施工安全，因此封閉隔斷 3 號橫通道是合理的。
（六）火源分析。
1.在事故發生前，已切斷和拆除了平導內所有高壓電源供電線路，只保留瓦斯自動監控裝置所需的弱電供電線路（自動監測 裝置為煤安防爆型，供電電壓為 12V），傳感器和供電線路在日常檢查中未發現損壞且運行正常，因此電源產生火花或電氣設備失 爆而引起瓦斯爆炸的可能性極小。
2.在事故發生前，該平導內無人工作，排除了人為原因引起 瓦斯爆炸。
3.從現場勘查分析，平導的底鼓過程是緩慢的，不可能因底鼓產生摩擦出現火花而引起瓦斯爆炸（根據設計代表 5月5日《七扇巖隧道平導底板隆起、變形情況說明》，2017 年 3 月下旬，設計單位現場配合施工組隧道專業劉明、地質專業陳江在進行其他變 更設計現場核對過程中就已發現底鼓現象）。
4.事故發生后，在隧道內進行了多次同條件下的模擬實驗。結果顯示，矸石和混凝土塊砸落在混凝土底板上產生火花的幾率極低，但是矸石和混凝土塊砸落在金屬件上極易產生火花。而平導內有裸露的鋼管、鋼錨桿和鋼拱架。因此，綜上所述，引起瓦斯爆炸的火源最有可能是在上述分析爆炸點處由于瓦斯大量異常涌出，產生高壓氣流致使噴濺的巖層矸石或混凝土塊砸在金屬件上產生的火花。
綜合以上研究分析，事故的直接原因是平導內應力變化導致 底板隆起開裂，爆炸前瓦斯沖破底板大量異常涌出，瞬間產生高 壓瓦斯氣流，局部達到爆炸濃度，瓦斯氣流致使噴濺的矸石或混 凝土塊砸在金屬件上產生火花引起瓦斯爆炸，是此次事故發生的 直接原因。
五、事故間接原因
（一）施工單位對瓦斯危害認識不足，瓦斯防控措施不到位。經調查，中鐵十五局集團第五工程有限公司負責七扇巖隧道進口施工的相關人員均無高瓦斯隧道施工經歷。在平導及隧道主洞穿越煤層時，該公司聘請了專業單位（川煤集團）對過煤層施工進 行指導及技術服務，平穩完成了穿越煤層施工。但過完煤層后， 施工單位認為已不可能出現瓦斯危害。2016年 12月，平導底板出現底鼓開裂現象，至2017年3月，底鼓隆起嚴重（高度大約在 30cm 至 100cm），底板開裂加劇，平導邊墻的收斂變形加大。中鐵十五局集團第五工程公司成貴鐵路項目部主要負責人和技術負責人接到報告后，沒有意識到該段下伏的 7 號煤層為高瓦斯煤層，仍有瓦斯大量涌出的風險，只要求施工現場負責人對平導和主洞變形情況進行監測，沒有采取其他措施，也沒有向上級報告。
（二）上級單位對施工單位指導不到位。在中鐵十五局集團第五工程有限公司負責七扇巖隧道進口施工的相關人員均無高瓦斯隧道施工經歷、對瓦斯危害認識不足的情況下，中鐵十五局集 團成貴鐵路項目部沒有針對性的加強技術指導，提高施工單位對瓦斯風險的辨識能力，督促施工單位采取有效的措施應對。
（三）監理單位工作不到位。北京鐵城建設監理有限責任公司對七扇巖隧道進口平導底板隆起變形等問題，未及時發現并督促施工單位采取有效措施處理。
六、調查發現的其他問題
（一）管理上的問題。
1.施工單位未按規定完善隧道通風方案變更手續。按照設計，該隧道通過平導采用巷道式通風。2017年2月18日，主洞下臺階初支施工時，利用初支的鋼架網噴氣密性混凝土對 3 號橫通道進 行了隔斷，平導、主洞采用壓入式獨立通風。雖然經過論證獨立通風效果優于巷道式通風，成貴鐵路有限責任公司檢查中知曉該問題且允許獨立通風的做法，但施工單位一直未按規定完善變更手續。
2.瓦斯自動監控系統管理維護不到位。平導內共設置了 3 個甲烷傳感器，分別位于洞口 30m 處、2 號錯車道拱頂、3 號橫通道 拱頂。2016 年 12 月，平導洞口二襯施工時，將洞口甲烷傳感器數據線剪斷，至事故發生時未恢復；3 號橫通道拱頂甲烷傳感器于 2017年3月出現數據傳輸不正常，事故發生時無數據；只有 2 號錯車道拱頂甲烷傳感器能傳輸數據。
3.不按規范開展勞務分包。施工單位聘用勞務隊伍未認真審查資質身份，在無委托書和勞務公司資質證書原件的情況下，就與董杰（自然人）簽訂了勞務分包合同。
4.現場管理不到位。七扇巖隧道進口雖然有進出洞登記制度， 但登記不認真，存在登記和實際情況不相符的情況；違反爆破規定，允許未取得爆破資質的勞務人員進行爆破作業。
（二）其他問題。
1.在高瓦斯地質條件下，平導目前的設計標準存在一定風險。 七扇巖隧道進口平導設計符合相關規范。但在高瓦斯地質條件下存在一定風險：一是導洞只有進口 30m 采用模筑襯砌、其余段采用錨噴襯砌，實踐證明錨噴襯砌很容易在地應力變化的情況下變 形開裂，致使煤層裸露，瓦斯溢出；二是通過論證，施工期間利用平導進行巷道式通風雖然滿足正常情況通風需求，但在瓦斯大量異常涌出的情況下，無法避免瓦斯濃度超過爆炸極限，無法絕對避免引起瓦斯爆炸；三是按設計隧道竣工后平導兩端采用 5m 厚 氣密性砼進行封堵，中間為空腔，仍然存在瓦斯聚集并在特殊條件下引發爆炸危害的可能性，給高鐵運行安全帶來影響。
2.鐵路建設工程施工安全監管有待加強。成都鐵路監督管理局負責四川、貴州、云南、重慶三省一市境內國家鐵路建設工程及鐵路運營質量安全監管，但建設工程質量安全監管人員僅 8 人，與需要監管的在建鐵路工程項目數量嚴重不匹配，成貴鐵路開工以來該局對發生事故的隧道未安排專門的安全檢查。
七、事故性質
平導內底板隆起開裂，施工單位未能意識到仍存在瓦斯大量涌出的風險并采取有效措施加以防范和處置，導致大量瓦斯沖破底板并引發爆炸。因此，這是一起重大生產安全責任事故。
八、對相關人員和單位的處理建議
（一）建議給予黨紀處分人員。
1.苗軍，中共黨員，中鐵十五局集團第五工程有限公司成貴鐵路項目部副總工程師兼安質部長。在七扇巖隧道施工過程中，不認真貫徹落實國家有關安全生產政策和法律法規，對安全生產 工作監督檢查重視不夠，對平行導洞存在底板隆起開裂和瓦斯自動監控系統故障等重大安全隱患問題，未有效處置和督促整改，對事故的發生負有直接責任。建議給予其留黨察看兩年處分。
2.吳曉華，中共黨員，中鐵十五局集團第五工程有限公司成貴鐵路項目部總工程師，分管工程部、實驗室、測量隊等工作。 疏于管理，七扇巖隧道平導底板隆起變形后，未采取有效措施處置；對平導 3 號橫通道封閉和改變通風方式未按程序履行設計變更手續。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予其留黨察看一年處分。
3.孫峰偉，中共黨員，中鐵十五局集團第五工程有限公司總工程師，分管公司技術質量、科技信息部、安全質量部等。疏于管理，未有效督促指導成貴鐵路項目部履行安全管理職責，對七扇巖隧道施工瓦斯防控技術指導不力，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告處分。
4.張永昌，中共黨員，中鐵十五局集團第五工程有限公司副總經理，分管成貴鐵路項目工作。不認真貫徹落實國家有關安全生產政策和法律法規，疏于管理，對七扇巖隧道施工安全督促指導不力，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告處分。
5.李俊，中共黨員，中鐵十五局集團第五工程有限公司執行董事兼總經理、法人代表，負責公司全面工作。疏于管理，不認真貫徹落實國家有關安全生產政策和法律法規，對安全生產工作重視不夠，對事故發生負有重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規 定，由省安全監管局對其處以2016年年收入60%罰款。
6.淮亞智，中共黨員，中鐵十五局集團公司成貴鐵路項目部安質部部長，從事安全管理工作。不認真貫徹落實國家有關安全生產政策和法律法規，疏于管理，對七扇巖隧道分部安全生產工作督促指導不力，對平行導洞存在的底板隆起開裂、瓦斯監控系統故障等重大安全隱患問題失察，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告處分。
7.陳國梁，中共黨員，中鐵十五局集團公司成貴鐵路項目部副經理兼安全總監，分管成貴鐵路項目的安全生產工作。不認真貫徹落實國家有關安全生產政策和法律法規，未有效督促指導七扇巖隧道施工履行安全生產職責，對七扇巖隧道項目安全監督檢查不力，對平行導洞存在底板隆起、瓦斯監控故障等重大安全隱患問題失察，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告處分。
8.張麒，中共黨員，中鐵十五局集團公司成貴鐵路項目部副經理兼總工程師。不認真貫徹落實國家有關安全生產政策和法律法規，對七扇巖隧道進口平行導洞底板隆起開裂和瓦斯監控系統故障等重大安全隱患問題及改變通風方式未按程序履行變更手續等問題失察，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告處分。
9.楊光，中共黨員，中鐵十五局集團公司成貴鐵路項目部常務副經理，全權負責成貴鐵路項目部工作。不認真貫徹落實國家有關安全生產政策和法律法規，對安全生產工作重視不夠，對七扇巖隧道進口平行導洞存在重大安全隱患問題失察，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告處分。
鑒于上述 9 人不屬于行政監察對象，建議由中鐵十五局集團有限公司給予相應的處理處罰，處理處罰結果報貴州省安全監管局備案。
（二）其他人員處理建議。
1.王洪東，群眾，中鐵十五局集團第五工程有限公司成貴鐵路項目部經理。不認真貫徹落實國家有關安全生產政策和法律法規，履職不力，未按有關規定將高瓦斯突出隧道列為重點檢查對 象，未按規定履行監督檢查職責，在下屬上報發現進口平導底鼓變形存在的安全隱患未及時采取有效處置措施，對違規承攬勞務分包隊伍身份問題審查不嚴，對七扇巖隧道進口安全管理工作存在的問題失察，對事故的發生負有重要領導責任。鑒于其不是中共黨員，也不屬于行政監察對象，建議由中鐵十五局集團有限公司對其進行處理、處罰。
2.崔峰，群眾，中鐵十五局集團第五工程有限公司成貴鐵路項目部安全總監，分管安質部，兼任二工區經理。對七扇巖隧道進口架子隊管理不到位，安全監督檢查不力；發現平導底板隆起變形后，未采取有效措施處置。對事故的發生負有重要領導責任。 鑒于其不是中共黨員，也不屬于行政監察對象，建議由中鐵十五局集團有限公司對其進行處理、處罰。
3.馬宗全，群眾，中鐵十五局集團第五工程有限公司成貴鐵路項目部七扇巖隧道進口架子隊隊長。現場管理不到位，瓦斯自動監控系統出現故障未及時處理，進出洞登記制度執行不嚴，現場存在無證人員實施爆破作業行為，對事故的發生負有直接責任。鑒于其不是中共黨員，也不屬于行政監察對象，建議由中鐵十五局集團有限公司對其進行處理、處罰。
4.雷光宇，群眾，北京鐵城建設監理有限責任公司成貴鐵路七扇巖隧道進口駐地監理工程師。未認真履行七扇巖隧道項目工地的安全監理職責，對平導底鼓開裂、瓦斯監控系統故障等重大安全隱患問題未有效處置、督促整改，工作失職，對事故發生負有直接責任。鑒于其屬北京鐵城建設監理有限責任公司招聘人員， 建議由北京鐵城建設監理有限責任公司對其進行處理、處罰。
5.侯勝，中共黨員，北京鐵城建設監理有限責任公司成貴鐵路監理 7 標副總監理工程師，負責成貴鐵路 13 標段監理工作。未認真督促指導七扇巖隧道駐地監理工程師履行監理職責，對七扇巖隧道進口平行導洞存在的底板隆起開裂、瓦斯監控系統故障等重大安全隱患問題監理失控；對駐地監理工程師監理工作嚴重失職問題失察失管，對事故的發生負有主要領導責任。鑒于其屬北京鐵城建設監理有限責任公司招聘人員，建議由北京鐵城建設監理有限責任公司對其進行處理、處罰。
上述人員處理、處罰結果報貴州省安全監管局備案。
（三）對有關單位的處理建議。
1.中鐵十五局集團第五工程有限公司。責成中鐵十五局集團第五工程有限公司向其上級主管單位作出書面檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作，并報貴州省安全監管局備案。依照《安全生產法》第一百零九條之規定，由貴州省安全監管局給予 100 萬元罰款的行政處罰。
2.中鐵十五局集團有限公司。責成中鐵十五局集團有限公司向其上級主管單位作出書面檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作，并報貴州省安全監管局備案。
3.北京鐵城建設監理有限責任公司。責成北京鐵城建設監理有限責任公司向其上級主管單位作出書面檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作，并報貴州省安全監管局備案。
4.成貴鐵路有限責任公司。責成成貴鐵路有限責任公司向中國鐵路總公司作出書面檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全監管工作，并報貴州省安全監管局備案。
5.成都鐵路監督管理局。責成成都鐵路監督管理局向國家鐵路局作出書面檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全監管工作，并報貴州省安全監管局備案。
九、防范和改進措施建議
（一）從嚴實施穿越煤系地層隧道瓦斯管理。對穿越煤系地層的隧道建設工程，從開工到竣工全過程，不管有無人員作業， 隧道主洞和導洞的設備、通風、供電、瓦檢、防爆、防燃等均應參照《煤礦安全規程》實施，嚴防瓦斯事故；煤層有突出風險的， 應參照《防治煤與瓦斯突出規定》采取防治措施；對瓦斯隧道施工作業經驗不足的企業，建議施工過程中聘請煤礦專業施工隊伍提供技術支撐。
（二）進一步研究穿越煤系地層隧道導洞設計標準規范。建議有關設計標準制定單位針對暴露出的問題，及時研究修訂穿越煤系地層隧道導洞的相關設計標準規范，解決隧道導洞瓦斯危害、地質災害等問題。
（三）加強鐵路建設工程安全監管力量建設。針對目前鐵路建設工程監管力量與監管任務不相適應的問題，建議監管部門按照《中共中央國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》（中發〔2016〕32 號）關于理順鐵路等行業夸區域監管體制的要求，研究改進監管體制機制和方式，加強監管隊伍建設，確保鐵路建設工程安全監管實效。
（四）參建各方要切實履行安全工作職責。施工單位需要進行設計變更時，應按規定完善相關手續后再施工；要按規定定期檢測甲烷傳感器和便攜式瓦檢儀，發現損壞及時修復，確保監測檢測數據真實可靠；要加強對施工現場的監督檢查，發現問題及時處理；聘用勞務隊伍時，應認真核實身份。監理單位要嚴格按照規范標準實施監理，加強對施工現場的監督檢查，發現與設計不符、安全制度不落實等，要督促施工單位整改。建設單位要加強對監理單位、施工單位履職情況的監督，發現問題要堅決責令整改到位。檢查要依據相關法律法規標準和設計進行，不能要求施工單位違反設計施工。對確需變更設計的，應完成相應變更手續后再組織施工。
貴州省人民政府大方縣境內成貴鐵路七扇巖隧道進口平行導洞“5·2”瓦斯爆炸重大事故調查組
2017 年 7 月 27 日
(來源.http://www.chinajyzb.com.cn/news_detail-5-6046.html)
